保險拒賠理由為何？ 必須說清楚、講明白！

行政院消費者保護委員會（簡稱行政院消保會）鑑於部分保險公司於處理拒賠案件時，不僅未出具書面文件，甚未說明任何緣由，致發生消費者受害而不自知或不得而知之不合理情形，乃要求主管機關行政院金融監督管理委員會（簡稱行政院金管會）應訂定標準作業規範，責令各保險公司對於拒賠事件應將拒賠理由、依據法令或契約條款等具體內容予以敘明，讓民眾充分知悉保險公司的審核標準。

行政院消保會接獲地方縣市政府反應，於受理民眾申訴保險事故拒賠案件時，發現保險公司對是類案件之處理程序相當不妥，如保戶於年初向投保逾3年之保險公司申請事故理賠，該保險公司卻僅以「歉難給付」一語帶過，讓該民眾當場傻眼，憤而向消保官提起申訴；另有保戶向某保險公司申請住院理賠，該公司理賠部僅以電話詢問事故發生經過後，即把保戶寄送之理賠申請書全部退件了事，未有任何交待或說明；而部分消費者以為保險理賠程序本該如此，未再進一步尋求救濟，造成莫大損失。

行政院消保會一再強調拒絕理賠乃保險契約關係中之重大事項，不僅理賠與否應符合法定要件，更應將其意思表示充分告知保戶。再者，拒賠理由亦涉及行政機關受理申訴案件之調解判斷，甚可能是法院訴訟成敗之關鍵，對保戶權益影響甚鉅，爰於99年10月26日邀集行政院金管會及產壽險公會召開會議，並決議請行政院金管會督促壽險公會儘速研訂保險公司拒賠案件應遵循之相關作業程序（SOP），包括拒賠理由通知文件應記載之內容及應檢附之文件等。

行政院金管會保險局業於99年11月2日邀集壽險公會研訂「保險公司對拒賠或解除契約案件之處理原則」，該處理原則內容包含：

1、保險公司須以書面（存證信函或書函）郵寄或專人轉送方式通知保戶，並應建立確認送達之管控機制（如雙掛號）。

2、書面應載內容包含：（1）拒賠案件須明確敘明理由及依據之法令或契約條款；（2）與醫療因素有關之拒賠案，須敘明被保人罹患之疾病或手術如何不符合條款約定；（3）與醫療因素無關之拒賠案，除須敘明拒賠理由及法令依據外，並應依個案援引間接或情況證據加以論述；（4）拒賠或解約原因不宜具體指陳者（如隱疾或保險犯罪），保險公司得以原則性方式向保戶婉予解釋。

行政院消保會表示，違反「保險公司對拒賠或解除契約案件之處理原則」之規定者，行政院金管會將以違反保險法第148條之3第2項規定，處新台幣60萬元以上300萬元以下罰鍰。

資料來源：行政院消費者保護委員會